2. Onze zorgverlening

In 2023 is gewerkt aan een nieuw meerjarenbeleid kwaliteit en veiligheid. Onder de noemer Samen maakt beter beschrijven vijf pijlers hoe het kwaliteitsmanagement zich de komende drie jaar gaat ontwikkelen. Daarnaast is in 2023 gewerkt aan nieuwe governance structuur ten aanzien van kwaliteit en veiligheid, waarbij heldere rapportagelijnen en integrale samenwerking op alle niveaus in de organisatie, het werken aan de kwaliteit en veiligheid van de zorg, doet verbeteren.

Het overzicht geeft een kwantitatieve weergave van de activiteiten met betrekking tot kwaliteitsmanagement in 2023. Alle activiteiten worden gebruikt om het continu verbeteren van onze zorgprocessen te stimuleren en geven inhoudelijk informatie ter verbetering.

• 3 interne auditrondes op kwetsbaarheid en vallen, antistolling, bloedtransfusie, apparatuur, overdracht en identificatie. In totaal is door de auditoren 85 keer een afdeling bezocht.
• 14.087 patiënten hebben de vragenlijst patiëntervaringen ingevuld (PREM).
• Calamiteitenonderzoekers hebben 9 calamiteiten onderzocht.
• 27 afdelingen hebben een zelfevaluatie van de belangrijkste kwaliteitsnormen en thema’s doorlopen.
• 1 veiligheidsweek, door middel van verschillende activiteiten werd aandacht gevraagd voor patiëntveiligheid en evidence based practice.
• Ziekenhuisbreed zijn er 3.181 incidenten gemeld.
• 8 prospectieve risicoinventarisaties (PRl’s).
• In de verbetervolgmodule zijn 193 verbetermaatregelen geplaatst. 
• 2 nieuwe topklinische expertise centra (TEC): nierfalen en vervangende therapieën (17 maart) en geheugen aandoeningen (8 december). In totaal heeft het Spaarne Gasthuis nu 11 TEC’s.
• 23 medicatieveiligheidsrondes uitgevoerd op afdelingen.
• 1 tussentijdse audit van Qualicor Europe. Volgende instellingsbrede audit is gepland in 2025.
• Het Spaarne Gasthuis is 3 keer bezocht door de inspectie voor de gezondheidszorg en jeugd (IGJ).

In 2023 hebben de medicatieveiligheidsrondes een vlucht genomen. Dit zijn korte audits waarbij in multidisciplinair verband de medicatieveiligheid op een afdeling wordt geëvalueerd. De rondes zijn ontstaan vanuit een samenwerking met de apotheek en de commissie medicatieveiligheid. Ook heeft in 2023 Qualicor Europe een tussentijdse audit uitgevoerd op het thema medicatieveiligheid. Verbeterpotentieel zit op het vlak van medicatieverificatie, barcode scannen, overdracht en kennis. In 2024 start een programma op het onderwerp medicatieveiligheid waarbinnen alle verbeterpunten op het thema integraal worden aangepakt.  

Het afgelopen jaar is de screening ouderenmishandeling, in navolging van de SEH en poli-geriatrie, ingevoerd in de kliniek. Deze early warning tool, ERASE, is ingebouwd in Epic en iedere klinische oudere (vanaf 70 jaar) dient nu gescreend te worden op het vermoeden van ouderenmishandeling. Met deze innovatie is het Spaarne Gasthuis, samen met het Catharina Wilhelmina Ziekenhuis, het Jeroen Bosch Ziekenhuis en Hogeschool Arnhem Nijmegen genomineerd voor de innovatie challenge van de vereniging Samenwerkende Topklinische Ziekenhuizen (STZ). Wij presenteerden dit aan de andere STZ ziekenhuizen en finishten bij de laatste vijf.

In 2022 en 2023 zijn totaal 25 medewerkers getraind als directe aandachtfunctionaris huiselijk geweld en mishandeling. Ook was er een uitbreiding van communicatietrainingen voor medewerkers op het gebied van huiselijk geweld en mishandeling.

Het MDO-kindermishandeling en MDO-ouderenmishandeling worden maandelijks gehouden om casuïstiek te bespreken om samen te werken aan de aanpak van huiselijk geweld en mishandeling. Verder wordt op dit moment een netwerk opgericht om expertise rondom huiselijk geweld en mishandeling te delen binnen het afdelingsteam en in het gehele ziekenhuis.

Naar aanleiding van de aangeleverde verbeterdoelen van het jaar 2022 ging de IGJ met vertegenwoordigers van de verbeterdoelen in gesprek. Belangrijk uitgangspunt was om met elkaar in dialoog te gaan over wat goed gaat en waar uitdagingen binnen het verbeterdoel liggen. Tevens werd besproken hoe per verbeterdoel de plan-do-check-act (PDCA)- cyclus wordt doorlopen en op welke wijze de leer- en verbetercyclus is ingericht binnen het Spaarne Gasthuis. Daarnaast werd besproken of verbeterdoelen nog moeten worden aangeleverd als het Spaarne Gasthuis vindt dat ze geborgd zijn. Er is afgesproken dat het Spaarne Gasthuis daarin zelf een afweging maakt voor welke onderwerpen het opportuun is verantwoording af te leggen en welke zij als geborgd beschouwen.

In het najaar heeft in samenwerking met onze accounthouder van IGJ een dialoogsessie plaatsgevonden ter bevordering van het verpleegkundig leiderschap in aanwezigheid van afvaardiging van:

- Verpleegkundigen (regieverpleegkundige, lid VSC, deelnemer uit de flexpool),

- Raad van bestuur (voorzitter),

- Medische staf (lid centrale VIM-commissie en voorzitter MSCK),

- Cliëntenraad (patiënt),

- Afdeling kwaliteit & veiligheid (hoofd en adviseurs kwaliteit & veiligheid).

Vanuit verschillende perspectieven te weten: “verpleegkundig, patiënt en IGJ” kwam een dialoog op gang en werd aan de hand van stellingen bewustwording gecreëerd voor elkaars uitdagingen en standpunten. Uit deze dialoogsessie blijkt dat een randvoorwaarde om het verpleegkundig leiderschap te bevorderen, de aanwezigheid is van psychologische veiligheid van de verpleegkundigen op de werkvloer. Op dit vlak zou binnen het Spaarne Gasthuis nog winst behaald kunnen worden door de arts en verpleegkundige vaker met elkaar het gesprek aan te laten gaan en elkaar te ontmoeten vanuit expertise, zonder de patiënt daarbij uit het oog te verliezen.

Na de dialoogsessie bezocht de accounthouder van IGJ de afdeling intensive care voor een werkbezoek. 

De inspectie maakte op basis van de calamiteitenmeldingen in de periode oktober 2022 tot augustus 2023 een selectie van overkoepelende thema’s en de door het Spaarne Gasthuis geformuleerde verbetermaatregelen voortkomend uit calamiteitenonderzoek. Tijdens het bezoek werd samen met de eigenaren van de verbetermaatregelen aandacht besteed aan de implementatie van de verbetermaatregelen voortkomend uit calamiteitenonderzoek, met als doel om voor inspectie meer inzicht te krijgen in de wijze waarop het Spaarne Gasthuis invulling geeft aan het leren en verbeteren na calamiteiten. Daarnaast is gesproken over de transitie waarin het veiligheidsonderzoek zich binnen het Spaarne Gasthuis bevindt van safety I naar safety II met scholing middels de learning teams-methodiek van de calamiteitonderzoekers van de calamiteitencommissie en andere sleutelfiguren op het gebied van patiëntveiligheid binnen de organisatie.

In het laatste kwartaal van 2023 heeft het Spaarne Gasthuis de IGJ geïnformeerd dat certificering van de NEN-7510 is behaald. De IGJ heeft per brief van 21 november 2023 bevestigd dat de informatie over het behalen van de norm afdoende is in het kader van het thematisch toezicht informatiebeveiliging. De afsluitende brief van de IGJ aan het Spaarne Gasthuis is conform artikel 44, eerste lid, van de Gezondheidswet in samenhang gelezen met artikel 3.1 van onderdeel II van de bijlage bij het Besluit openbaarmaking toezicht- en uitvoeringsgegevens Gezondheidswet en Jeugdwet openbaar gemaakt op de website van de IGJ. 

De ervaring van patiënten is waardevolle feedback voor het verbeteren van de dienstverlening en service. De PREM wordt doorlopend op elf thema’s aan alle patiënten uitgevraagd. De informatie uit de PREM helpt om processen op de afdeling beter in te richten en de dienstverlening nog beter te laten aansluiten op de verwachtingen van de patiënt. In 2023 had de PREM ziekenhuisbreed een respons van 25,4%, ruim 6% hoger dan in 2022. De score op een vijfpuntschaal op de elf thema’s over heel 2023 is 4.3 (hoogste score 4,8 en laagste score 3,8). Dit komt precies overeen met de scores in 2022. Een aantal van deze thema’s heeft betrekking op Samen Beslissen. Omdat Samen Beslissen een belangrijke speerpunt is binnen de organisatie, is er sinds december 2023 hierover een verdiepende vraag toegevoegd aan de PREM. Hierdoor kan nog beter worden onderzocht hoe de patiënt dit proces ervaart en waar de kansen liggen om te verbeteren. 

In navolging van 2022 organiseerde het team mensgerichte zorg in maart 2023 nog workshops voor de poliklinieken reumatologie en MDL/interne. In het voorjaar namen 75 medewerkers deel aan deze workshop. Ook organiseerde het team mensgerichte zorg in het najaar workshops waar klinieken en de afdelingen hospitality en schoonmaak met hun teams op een positieve wijze aan de slag gingen met “wie ben ik en wie zijn mijn teamleden?”, “mensgericht zorgen” en bejegening naar elkaar en naar de patiënt. De workshops werden vooraf gegaan door een cabaret voor alle medewerkers van het Spaarne Gasthuis waarin op ludieke wijze een spiegel werd voorgehouden en een kijkje werd gegeven in het reilen en zeilen op een afdeling in het ziekenhuis. Ongeveer 400 medewerkers volgden dit najaar deze workshops. Vanwege de hoeveelheid aan positieve reacties op de eerste cabaretvoorstelling, is er in december 2023 nóg een cabaretvoorstelling aangeboden.

Het beeldkwaliteitsplan beschrijft de inrichting van de binnenruimten van ons ziekenhuis, op basis van de wensen van de patiënt en de medewerker. Dit jaar is actief met betrokken afdelingen gewerkt om de toepassing van dit plan te realiseren. De nieuw ingerichte centrale hal op locatie Hoofddorp is volgens de uitgangspunten van het beeldkwaliteitsplan opgeleverd. Ook de afdeling orthopedie/chirurgie/urologie is volgens de uitgangspunten van het beeldkwaliteitsplan opnieuw ingericht. Dit heeft geresulteerd in mooie open ruimtes met rustige kleuren en verbinding met “buiten”. 

Er gebeurde natuurlijk nog meer in 2023. In samenwerking met SpaarneLabs heeft het team mensgerichte zorg een korte film opgenomen waarin vanuit het perspectief van een patiënt op de afdeling de hectiek op deze afdeling in beeld wordt gebracht. Deze film, geschikt voor de VR-bril, kan worden ingezet voor diverse trainingen: hoe kunnen we mensgericht blijven werken in de dagelijkse drukte? Ook is de samenwerking met de Commissie Kindvriendelijk geïntensiveerd. In het najaar van 2023 vonden de eerste twee bijeenkomsten van de Regiegroep Mensgerichte zorg plaats. In deze Regiegroep nemen collega’s van diverse afdelingen zitting, waaronder HR, Beleid en Strategie, de SGA en de cliëntenraad. In de Regiegroep kunnen verschillende initiatieven bij elkaar komen of gestart worden en zijn connecties sneller gelegd. Dit is belangrijk, want mensgerichte zorg is van de gehele organisatie en het is van belang dat dit onderwerp breed gedragen wordt.

In 2023 is verder gebouwd aan meer gesprekken met zorgverleners en mondelinge bemiddeling van klachten. Een groot deel van de indieners van de klachten heeft persoonlijk contact gehad met betrokken dokters en/of medewerkers. Dit is als prettig en constructief ervaren. Door het snelle contact met de klachtenfunctionaris en de inzet van afdelingshoofden en artsen is 47% van de klachten binnen een week en 74% van de klachten binnen drie weken afgehandeld. Hiermee is de doorlooptijd van de klachten in 2023 iets groter dan in 2022.

Er zijn 809 klachten ingediend bij de klachtenfunctionaris. Daarvan zijn 24 klachten niet in behandeling genomen, omdat er geen machtiging en/of aanvullende gegevens zijn verstrekt. Er waren 51 personen die telefonisch contact opnamen met de klachtenfunctionaris over een mogelijke klacht, maar uiteindelijk hebben zij besloten om hun klacht niet in te dienen.

In 2023 zijn 12 klachten beoordeeld door de klachtencommissie waarvan er zes in 2022 zijn ontvangen. Van deze klachten zijn twee klachten deels gegrond en deels ongegrond, drie klachten gegrond en zeven klachten ongegrond verklaard. 

Daarnaast zijn vier klachten ingetrokken door de indieners van de klacht of hebben we geen verdere reactie mogen vernemen. Vier klachten zijn vanwege persoonlijke omstandigheden tijdelijk opgeschort. Deze klachten kunnen ook nog dateren uit voorgaande jaren.

In 2023 zijn twintig klachten binnengekomen bij de klachtencommissie, waar van tien klachten de behandeling nog in 2024 doorloopt.

In 2023 zijn er bij het Spaarne Gasthuis 29 aansprakelijkstellingen ingediend, waarvan er twee gericht waren tegen de Vijf Meren Kliniek. Van de 27 tegen het Spaarne Gasthuis ingediende zaken zijn er 16 door het ziekenhuis zelf behandeld en 11 door de verzekeraar. Voor het eerst na de coronaperiode zien we weer een stijging in het aantal claims na een daling die startte in 2020 (vorige jaren respectievelijk 16-21-25).

Een klacht werd ingediend bij de Geschillencommissie Ziekenhuizen. Deze werd gegrond verklaard.

In 2023 heeft de calamiteitencommissie van het Spaarne Gasthuis negen calamiteiten gemeld bij de Inspectie voor de Gezondheidszorg en Jeugd (IGJ) en onderzocht. Van de uitgevoerde onderzoeken in 2023 betrof het vier keer een gebeurtenis in Haarlem Zuid en vijf keer in Hoofddorp. De betrokken vakgroepen/afdelingen waren: chirurgie, interne geneeskunde, geriatrische trauma unit, urologie, radiologie, orthopedie en longgeneeskunde.

Twee calamiteiten hebben in de ketenzorg plaatsgevonden. Eén calamiteit in de samenwerking met een VVT-instelling. Eén calamiteit in de samenwerking met een ZBC-behandelcentrum.

In 2023 zijn voor drie calamiteitonderzoeken aanvullende vragen door IGJ gesteld. Na deze aanvullende vragen te hebben beantwoord, zijn deze onderzoeken door IGJ als “voldoende onderzocht” beoordeeld en zijn de meldingen afgesloten.

Van twee calamiteitonderzoeken is gebleken dat de meldingen uiteindelijk niet voldoen aan de definitie van een calamiteit zoals bedoeld in artikel 11, eerste lid, onder a van de Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg (WkkGz).

Vanaf eind 2022 is de IGJ in transitie in hun rol als toezichthouder. Waar voorheen het accent lag op verantwoording maakt IGJ de transitie om als toezichthouder inzicht te krijgen in hoe het Spaarne Gasthuis werkt aan ‘leren en verbeteren’ na calamiteiten. De IGJ vraagt daarom niet meer om het gehele onderzoeksverslag aan te leveren, maar een verkorte samenvatting met daarin de conclusie van het onderzoek en de voorgestelde verbetermaatregelen, aangevuld met een bestuurlijke reflectie.

Er zijn in 2023 twee tuchtklachten ingediend tegen BIG-geregistreerde beroepsbeoefenaren die werkzaam zijn in het ziekenhuis. Beide klachten werden ongegrond verklaard.